Mai binele este dusmanul binelui

Ciudata zicerea asta din popor … cum poate „mai bine” sa devina rau … ?

Am vazut zilele trecute un documentar interesant privind un dezastru aviatic soldat cu 14 victime, cauza accidentului fiind un „mai bine” aplicat de catre cine nu trebuia, cand nu trebuia, cum nu trebuia.

Zborul Continental Express 2574 din 11 Septembrie, 1991 se anunta unul de rutina, intre doua orase din Texas, SUA. Prima parte a zborului a decurs OK, insa la intoarcere, cu putin timp inainte de aterizare, s-a produs un eveniment care a determinat intrarea avionului intr-un picaj pornit la peste 3000m si finalizat printr-un impact violent cu solul.

Acheta a fost anevoioasa, mai ales din cauza faptului ca forta enorma la care a fost supus fuselajul in timpul picajul a determinat dezmebrarea acestuia, facand dificila recuperarea partilor componente. Nimeni nu intelegea cum un zbor care nu prevestea nimic s-a putut termina atat de tragic. Nici recuperarea cutiilor negre nu a dus la elucidarea misterului, ba chiar l-au adancit. Ultima discutie dintre pilot si copilot nu a facut referire la defectiuni, probleme in zbor, totul curmandu-se brusc odata cu intrarea violenta in picaj.

Dupa ce anchetatorii au completat puzzle-ul fuselajului plecand de la elementele recuperate, au constat ca mai lipsea o singura piesa, stabilizatorul orizontal stanga amplasat pe partea stanga a cozii avionului.

Dupa eforturi sustinute, piesa lipsa a fost gasita. Prezenta urme violente, de rupere in zona inverioara, la toate punctele de prindere de fuselaj, in timp ce partea superioara era intacta. Era clar ca piesa de 3m a fost smulsa cu o forta foarte puternica, materialul fiind sfasiat … insa de ce doar jos, nu si la prinderea de sus. De parca sus nu ar fie existat suruburi de prindere.

Din aproape in aproape anchetatorii au descoperit ca avionul intrase intr-o revizie minora chiar in noaptea premergatoare zborului, ocazie cu care echipa de mecanici trebuia sa inlocuiasca elementele din cauciuc din interiorul stabilizatoarelor care asigurau degivrarea prin gonflare, proces in urma caruia gheata de pe stabilizatoare se sparge.

Mecanicii lucrau in doau schimburi. Primul schimb a inceput procedura de inlocuire a elementelor de cauciuc, inspectorul care trebuia sa verifice calitatea lucrarilor oferindu-se sa-i ajute la demontarea suruburilor din partea superioara a stabilizatoarelor. Si a facut acest lucru la ambele stabilizatoare.

Schimbul doi a preluat munca, insa din cauza timpului indelungat s-a decis schimbarea doar pentru stabilizatorul drept. Insa echipa din schimbul doi nu a stiut ca suruburile din partea superioara erau desfacute si la stabilizatorul din stanga … Si de-aici, toata tragedia.

Se pare ca primul drum a fost parcurs cu o viteza ceva mai mica, pana-n 400Km/h, viteza la care stabilizatorul a rezistat. Insa la intoarcere, pilotii au decis sa coboare in viteza mai mare la aterizare, urcand pana la 480Km/h, moment in care stabilizatorul stanga s-a desprins si a generat picajul brutal.

Concluzia principala: daca inspectorul isi vedea de treaba lui si nu se-amesteca in activitatea celor pe care trebuia sa-i verifice, probabil ca tragedia nu s-ar fi intamplat. Si astfel, un „mai bine” pentru echipa de mecanici, tradus prin ajutorul inspectorului, s-a transformat intr-un „rau” foarte mare pentru cei 14 oameni aflati la bordul avionului, dar si pentru cei pentru care s-a facut „mai binele”.

Lasa un comentariu.